به گزارش صراط،برگه رای، دوقسمتی بود و شامل نیمه «آری» -به رنگ سبز- و نیمه «نه» -به رنگ قرمز- بود و روی آن چنین درج شده بود:«بسمه تعالیدولت موقّت انقلاب اسلامیوزارت کشورتعرفهٔ انتخابات رفراندمتغییر رژیم سابق به جمهوری اسلامیکه قانون اساسی آن از تصویب ملت خواهد گذشت.»رایدهندگان، میبایست بخش موردنظر خود را از برگه جدا میکردند و در صندوق رای میانداختند.